液氮冷凍治療骨巨細(xì)胞瘤48例報(bào)告
關(guān)鍵詞 骨巨細(xì)胞瘤;病灶徹底刮除;液氮灌注冷凍
骨巨細(xì)胞瘤是一種常見(jiàn)的進(jìn)行性破壞的原發(fā)骨腫瘤。常用的治療方法多種，但術(shù)后復(fù)發(fā)、惡變、轉(zhuǎn)移及至死亡者屢有報(bào)道。因此，努力探索更好的治療方法，是當(dāng)前和今后的迫切任務(wù)。國(guó)外Marcove(1973)最早應(yīng)用液氮治療骨巨細(xì)胞瘤，國(guó)內(nèi)于1977年也報(bào)道了這種治療方法[2]。我科從1978～1995年對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的骨巨細(xì)胞瘤48例行液氮冷凍手術(shù)治療，取得滿意效果。介紹如下。
1 臨床資料
本組48例中男32例，女16例。年齡24～66歲間，平均年齡42歲。左側(cè)肢體31例，右側(cè)17例。發(fā)病部位以膝關(guān)節(jié)附近最多，其中股骨下端19例，脛骨上端24例，其他股骨上端2例脛骨下端、肱骨及橈骨遠(yuǎn)端各1例。病理按Jette氏三級(jí)分法：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)24例。治療方法與結(jié)果，所有病例均行病灶徹底刮除，用液氮經(jīng)漏斗直接灌入腫瘤殘腔冷凍治療，后取自身髂骨植骨，石膏固定。隨訪時(shí)間最短2年3個(gè)月，最長(zhǎng)17年4個(gè)月。結(jié)果病變愈合，患肢功能正常者40例;病變復(fù)發(fā)再次刮除冷凍植骨愈合6例，患者高度恐癌截肢1例，合并股神經(jīng)癱1例，3個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常。
2 操作方法
切口遠(yuǎn)離主要血管神經(jīng)干走行部位，充分松動(dòng)與牽開(kāi)周圍組織，并用多層干紗布或棉墊保護(hù)之，病灶開(kāi)窗選骨壁最薄處，窗口向上，徹底刮除病變，充分止血，特別要把殘腔內(nèi)的積血清除干凈。若在病灶清除時(shí)刮穿殘腔骨壁，則用干紗布或棉填塞缺口，用灌注法將液氮經(jīng)漏斗直接注入腫瘤殘腔內(nèi)。每次治療需3個(gè)凍融期，冷凍5～10分鐘，間隔20分鐘，使其自然復(fù)溫。倘若病灶腔較大，出血較多，亦可采用冷凍—刮(切)除—冷凍的方式進(jìn)行。取自身髂骨植骨。術(shù)后2周拆線，石膏固定。
3 討論
3.1 病例選擇
無(wú)論骨巨細(xì)胞瘤的病理級(jí)別，對(duì)長(zhǎng)管狀骨的巨細(xì)胞瘤，只要腫瘤未侵入軟組織，均采用灌注法;而對(duì)于扁平骨、手足短管狀骨或脊柱的巨細(xì)胞瘤，視其周圍組織的情況，應(yīng)否將腫瘤完全暴露，一般采用接觸法冷凍，即用冷凍探桿頂端直接接觸腫瘤殘腔表面進(jìn)行冷凍，植骨與固定與否應(yīng)以病灶部位決定。
3.2 冷凍手術(shù)的機(jī)制
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，冷凍導(dǎo)致生物細(xì)胞死亡是冷凍生物學(xué)多種因素綜合作用的結(jié)果。低溫使細(xì)胞內(nèi)及組織結(jié)冰，冰晶形成，引起細(xì)胞脫水，滲透壓及酸堿度改變，電解質(zhì)紊亂，細(xì)胞類脂蛋白復(fù)合體變性;冷凍又使毛細(xì)血管栓塞或血流郁滯，細(xì)胞因缺氧而崩解，均可導(dǎo)致細(xì)胞死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道冷凍治療所造成的骨腔壁骨壞死的深度可達(dá)2cm。一般認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞對(duì)冷凍更敏感。冷凍還產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。病變復(fù)發(fā)再手術(shù)的6例，術(shù)中在腫瘤殘腔骨壁上取標(biāo)本多處病檢，可見(jiàn)腫瘤組織呈凝固壞死，其間有免疫活性細(xì)胞浸潤(rùn)。
3.3 冷凍技術(shù)
冷凍的目的在于使受凍的病變細(xì)胞獲得**限度的壞死，而又不致于引起附近組織的損傷及關(guān)節(jié)功能障礙。因此，要求提供最適冷凍條件;選擇**致冷劑;采用最有效的冷凍方法。最適冷凍條件，包括冷凍程度、凍融速度、凍融時(shí)間和次數(shù)，冷凍范圍及病灶的血液供應(yīng)情況等，一般說(shuō)來(lái)最主要的是降溫快、復(fù)溫慢，對(duì)細(xì)胞有巨大的破壞作用。致冷劑有液氮(-196°C、笑氣(-89°C)、干冰(-78°C)及氟利昂(-70°)。因液氮具有降溫低，安全及來(lái)源廣的優(yōu)點(diǎn)，故臨床應(yīng)用最廣泛。冷凍方法有接觸法、噴射法、灌注法、侵入法及剌入法等。本組均為長(zhǎng)管狀骨巨細(xì)胞瘤，采用**的液氮灌注法，收到較好療效。
3.4 冷凍手術(shù)的評(píng)價(jià)
冷凍手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如止血、鎮(zhèn)痛、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后功能恢復(fù)好，細(xì)胞破壞徹底及生物(免疫)效應(yīng)等。缺點(diǎn)有皮膚壞死、感染、血腫、遲發(fā)骨折和神經(jīng)麻痹等。我們認(rèn)為只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，嚴(yán)格技術(shù)操作，缺點(diǎn)是完全可以避免的。本組除1例神經(jīng)短期麻痹外，余無(wú)感染、惡變、骨折、皮膚壞死等并發(fā)癥。查特液氮罐
